我國是肺癌高發(fā)國家之一，每年新診斷肺癌病人約70萬(wàn)，男多于女（2015年數據）。
從發(fā)病率排序，依次是肺腺癌60%，鱗癌30%，小細胞10%左右。
這個(gè)數值在不同文獻統計中有小的差異。
其中小細胞肺癌具有惡性程度高、侵襲性強、生長(cháng)較快、易發(fā)生廣泛性轉移的特點(diǎn)，大約60-70%的患者就診時(shí)已是晚期階段，預后較差，5年生存率低。
幸運的是，小細胞肺癌對化療和放療敏感，特別在局限期強化治療，完全緩解率可達到50%~85%。
胸部CT對小細胞肺癌的診斷有一定特異性，大約80%的疑診小細胞病例得到了病理證實(shí)。
左上肺小細胞肺癌
這是一例典型的小細胞肺癌患者，腫瘤侵襲性強，左側肺門(mén)動(dòng)脈受到擠壓變窄，并發(fā)生了左肺上葉肺不張。
為什么小細胞肺癌治療效果差異很大？
小細胞肺癌病人的生存期差異很大，短的只有幾個(gè)月，長(cháng)的可以達到5年。
原因是什么呢？為什么有的人治療效果很好呢？
讓我們先把目光聚焦到一個(gè)腫瘤標志物——促胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）
Pro-GRP是小細胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選血清標志物，并且可以監測復發(fā)、判斷預后和治療效果（過(guò)去由于檢測方法不準確，限制了它的臨床應用和推廣）。
1.該標志物正常值為0-50pg/ml，當＞150時(shí)，提示小細胞肺癌的可能性＞93%；
2.初始治療的患者，Pro-GRP水平越高，提示預后越差（以913pg/ml為界）；
3.治療結束后的Pro-GRP水平對比治療前水平，對臨床檢測更有效。治療后低于89pg/ml的患者，生存期要優(yōu)于高水平的患者；
4.除此之外，乳酸脫氫酶（LDH）的升高常提示預后不良；而廣泛期小細胞肺癌，假如LDH正常，提示預后較好。
文字理解起來(lái)有點(diǎn)晦澀，我們舉例說(shuō)明：
這是一位33歲的女性小細胞肺癌患者，縱隔廣泛淋巴結轉移，她在治療前檢測Pro-GRP為677pg/ml。
經(jīng)過(guò)放、化療為主的綜合治療后，Pro-GRP降低到49，復查CT：
兩年零4個(gè)月的時(shí)候，縱隔腫大淋巴結消失，未見(jiàn)復發(fā)征象。
小細胞肺癌還有哪些特點(diǎn)呢？
我們從病理入手，仔細分解小細胞肺癌的特點(diǎn)：
藍色的腫瘤細胞沿各種組織間隙侵襲生長(cháng)
這張病理圖片來(lái)自浙江舟山肺癌多學(xué)科研究中心的王兆宇主任。
從圖中可以看到，這種癌細胞具有無(wú)孔不入的特點(diǎn)，就像水泥漿淌過(guò)路面一樣，會(huì )鉆入各種間隙，引起氣管腔的狹窄（一般不造成管道堵塞）和周?chē)鹃g隙消失，就是說(shuō)，以縱向、匍匐侵犯為主。
同時(shí)我們可以看到，這種癌細胞小而脆，形狀像燕麥，容易受到踩踏擠壓，像小沙粒一樣粘附力差，所以早期就容易四處流淌播散（小細胞肺癌容易發(fā)生早期轉移播散）。
下圖藍色部分的癌細胞像一條小河，沿著(zhù)組織間隙流淌，四處侵襲播散！
圖片來(lái)自浙江舟山王兆宇教授
而當這些癌細胞快速繁殖之后，遍地都是豐收的燕麥一樣的細胞，此時(shí)就變成腫塊狀結構了：
圖片來(lái)自浙江舟山王兆宇教授
講完了病理，我們再看小細胞肺癌的影像表現
而由于小細胞肺癌柔軟、易流淌的特點(diǎn)，就會(huì )在胸部CT上形成如下表現：
1.冰凍縱隔
圖中箭頭所指的灰色部分，就是肺門(mén)和縱隔淋巴結腫大，包圍著(zhù)白色區域的大血管，就像冷凍在一起一樣。
2.血管包埋征
圖片來(lái)自浙江舟山王兆宇教授
圖中顯示，白色的大血管被腫瘤組織包埋起來(lái)，變細了。
為什么會(huì )被包埋呢？
水泥漿一樣的癌細胞來(lái)了，見(jiàn)縫就鉆，沿著(zhù)中央間質(zhì)的縫隙繁殖那些像燕麥一樣的細胞。
于是肺門(mén)血管就受到包埋擠壓，當擠得厲害的時(shí)候，遠端肺組織還會(huì )發(fā)生缺血、肺梗死。
就像這個(gè)病人，箭頭所指的肺組織缺血、梗死，形成了反暈征，因為它的供血血管被小細胞肺癌包埋擠壓，供血減少了。
所以說(shuō)，不止腦血管可以發(fā)生腦梗死，肺部也可以，實(shí)際上，肝臟、腎臟、脾臟等器官有時(shí)也可以見(jiàn)到梗死。
3.鴨蹼狀突起
這個(gè)征象來(lái)自王兆宇教授的總結發(fā)現！
為什么會(huì )像鴨掌一樣呢？
因為像水泥漿一樣的癌細胞沿著(zhù)中央間質(zhì)間隙爬行，肺門(mén)區的氣管、血管都增厚，本來(lái)是很清晰的樹(shù)叉，結果被癌細胞撐得像紅腫的手掌一樣——鴨掌。
小細胞肺癌的增強CT特點(diǎn)：
小細胞肺癌的癌細胞都很小，飯量也少，很難餓死，所以難以形成大范圍壞死，頂多就是身體素質(zhì)差的，零星的死幾個(gè)，所以影像上觀(guān)察到的壞死都是像沼澤地一樣的壞死。
就像是下過(guò)雨的路面，坑坑洼洼的小水洼：
坑坑洼洼的小壞死
因此，小細胞肺癌是罕見(jiàn)空洞的，這一點(diǎn)跟肺鱗癌不同。
為什么小細胞肺癌早期常常難以發(fā)現呢？
上面說(shuō)的都是中晚期小細胞肺癌。
因為早期小細胞肺癌太短，太難發(fā)現了！
據文獻統計，它的倍增時(shí)間（體積增大一倍）約為30-60天。大約60-70%的患者在首次就診時(shí)就發(fā)生了淋巴結、胸膜或遠處轉移。
如果不經(jīng)治療，中位生存期僅為確診后2-4個(gè)月。
小細胞肺癌中的幸運星
也不是所有的小細胞肺癌都這么兇猛。
大約有5%的患者，表現為肺野內光滑的結節，有些病例早期生長(cháng)緩慢，可以手術(shù)切除。
像這位老人，首次檢查發(fā)現右肺小結節，很光滑，直徑0.5cm。
兩年多的時(shí)間里長(cháng)成了一個(gè)淺分葉的肺結節：
這個(gè)病人是有手術(shù)機會(huì )的。
怎么減少小細胞肺癌的發(fā)生呢？
已知小細胞肺癌與煙草暴露強烈相關(guān)，戒煙是有必要的。
對于吸煙者，肺內體檢發(fā)現的光滑小結節，也要重視起來(lái)，聽(tīng)從醫生指導做好隨訪(fǎng)觀(guān)察，如果有增長(cháng)趨勢，要及時(shí)處置。
圖片來(lái)自胸科之窗
就像上面這位患者，很幸運，光滑的肺結節，手術(shù)病理證實(shí)為小細胞肺癌。
我是影像科豪大夫，近期有數位讀者留言咨詢(xún)小細胞肺癌，本文盡量用通俗的白話(huà)做了闡述，如有疑問(wèn)可以在留言區咨詢(xún)。
清風(fēng)計劃
本文參考文章：
1.小細胞肺癌的病例影像分析，王兆宇，肺部影像聯(lián)盟，2017.8.6；
2.小細胞肺癌的影像學(xué)表現，卜學(xué)勇，胸科之窗，2017.3.22
＃清風(fēng)計劃＃