來(lái)源:中華現代護理雜志 來(lái)源:孔競
病例簡(jiǎn)介
患兒 男,6歲 ,2016年1月23號因皮膚瘀點(diǎn)瘀斑6天以過(guò)敏性紫癜急診入院,因治療需要,1月27日起行全胃腸外營(yíng)養支持治療。
家長(cháng)拒絕深靜脈置管術(shù)。1月30日在右肘貴要靜脈處重新穿刺留置針行TPN治療第3天,當天患兒TPN總量為1366ml,(其中含有脂肪乳200ml,氯化鉀25ml)。
輸注過(guò)程中,護士按時(shí)巡視病房,輸液暢,穿刺部位未見(jiàn)紅腫及滲出。而患兒在輸注TPN 6小時(shí)后主訴穿刺部位(右肘處)疼痛,予立即拔出留置針,皮膚顏色正常, 局部無(wú)外滲,未予特殊處理。
在拔除留置針1小時(shí)后,右肘部穿刺部位周?chē)霈F約10cm×5cm大小的瘀斑伴疼痛,右上肢出現輕度腫脹,即刻予50%硫酸鎂外敷。2小時(shí)后右肘部即靜脈留置針穿刺處瘀斑較前擴大4cm×2.5cm,皮膚呈紫色發(fā)黑。
圖一:外滲后
分享理由
1、患兒因素
患者的年齡決定了皮膚的松弛度。對于患兒而言,皮膚薄嫩,受到藥物刺激后,有較差的耐藥性,血管彎曲且短,管腔也較為細嫩,很容易被周?chē)慕M織牽扯,造成針頭發(fā)生移位,以此造成外滲情況。
2、血管因素
主要是指輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營(yíng)養狀態(tài)及充盈狀態(tài)。而過(guò)敏性紫癜患兒因機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應,可導致毛細血管脆性及通透性增加。該病的病理特征為廣泛的毛細血管及小動(dòng)脈的炎癥為基本病變,故患兒自身血管異常也是引起靜脈炎高發(fā)的原因。
3、藥物因素
①與藥物 pH 值、滲透壓、濃度、藥物本身的毒性作用及Ⅰ型變態(tài)反應有關(guān)。靜脈推注高濃度藥物4~8次后血管壁增厚,內皮細胞破壞,血管內淤血,周?chē)M織炎癥及水腫等,生理鹽水則無(wú)此改變。
②脂肪乳系脂溶性液體,pH值為8,在血管內滴注有一定阻力,藥液吸收慢,一旦滲到皮下組織很難吸收。
③ 氯化鉀PH值 4-8 ,對血管刺激性大,易損傷血管內皮細胞造成血管通透性增加,組織炎癥性滲出,引發(fā)靜脈血管、局部組織無(wú)菌性炎癥。
4、疾病因素
疾病是造成靜脈輸液外滲的原因。過(guò)敏性紫癜是侵犯皮膚或其他器官的毛細血管及小動(dòng)脈的一種過(guò)敏性血管炎性疾病。
高濃度、滲透壓高的靜脈高營(yíng)養進(jìn)入靜脈后,可直接作用于血管壁,引起血管的收縮和痙攣;此外,輸入高滲液體時(shí),血漿滲透壓升高,組織滲透壓也隨之升高,血管內皮細胞脫水、變性,進(jìn)而局部血小板出現聚集,并釋放前列腺素E1和E2,靜脈壁通透性增加,白細胞侵潤并產(chǎn)生炎癥改變。
過(guò)敏性紫癜由于各種致病因素引起機體自身免疫性反應形成免疫復合物沉積于小血管導致靜脈炎的風(fēng)險增加。
護理措施
立即予停止輸液,拔除留置針,予50%硫酸鎂濕敷。硫酸鎂為高滲液體,可改善外滲局部的血液循壞,促進(jìn)血管擴張,減輕炎癥反應,具有消炎消腫的作用。但效果不明顯,2小時(shí)后患處仍腫脹,主訴疼痛且瘀斑較前擴大4cm×2.5cm,皮膚呈紫色發(fā)黑。
予3%硼酸冷敷,硼酸溶液為低濃度弱酸性藥液,對皮膚黏膜有收斂和抑制細菌生長(cháng)、抗炎、鎮痛、散熱的作用。
2月1日發(fā)現輸液處腫脹較前好轉,但穿刺處皮下組織壞死伴水泡,予以嚴格無(wú)菌條件下抽吸皰液 ,創(chuàng )面予0.5%的碘伏換藥,貝復濟外噴后用雷夫諾爾油紗布覆蓋后無(wú)菌敷料覆蓋。 碘伏對創(chuàng )面無(wú)刺激性,且對創(chuàng )面有較好的消炎、收斂作用 ,貝復濟可刺激創(chuàng )面肉芽組織生長(cháng) 。
2月4日患者創(chuàng )面出現黑色痂皮,遵醫囑予以每日換藥 ,換藥方法為:先用碘伏消毒 ,再用生理鹽水脫碘后待干,喜療妥均勻涂抹在黑色痂皮上,然后用康惠爾敷貼外敷。
患兒每周3次傷口處紅外線(xiàn)理療,紅外線(xiàn)理療可使局部皮膚毛細血管及小動(dòng)脈擴張,血管周?chē)陌准毎?、網(wǎng)狀內皮細胞,吞噬能力增強 ,使免疫力增強 ,炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物加速吸收、消散。熱可使血循環(huán)加快,組織營(yíng)養改善,同時(shí)紅外線(xiàn)可使創(chuàng )面干燥、滲液減少,有利于組織再生修復。
理療前,先打開(kāi)敷料 ,用生理鹽水將患兒清創(chuàng )膠徹底清除,理療后,換藥方法同前?;颊吆谏杵ぶ饾u脫落,從周?chē)_(kāi)始長(cháng)出新鮮的肉芽組織,向中心愈合,換藥頻率改為隔日換藥1次,患者黑色痂皮逐漸脫落干凈 ,傷口從周?chē)蛑行挠?,更改換藥頻率為每周2次,換藥時(shí)停用康惠爾敷貼,其余方法同前。
圖二:處理后
處理效果
1. 排除因未及時(shí)發(fā)現外滲而導致的靜脈炎。
2. 因為疼痛患兒往往不敢活動(dòng)患肢,時(shí)間一長(cháng),可引起關(guān)節強直,骨化性肌炎等。 因此在治療的同時(shí),指導鼓勵患兒進(jìn)行合適的運動(dòng),如活動(dòng)肘關(guān)節、做屈曲、伸展、旋前、旋后等動(dòng)作,可有效預防肌肉萎縮。鼓勵患者經(jīng)常按摩四肢末梢血管,促進(jìn)血液循環(huán),利于傷口愈合。
3. 經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后減輕了患兒痛苦。
思考及啟發(fā)
1. 穿刺前,充分了解患兒的病史和靜脈穿刺情況,要制定靜脈使用計劃。
2. 護理人員在工作中加強責任心,合理選擇血管是預防其發(fā)生靜脈炎的關(guān)鍵。
3. 護理人員應掌握正確的經(jīng)靜脈給予刺激性藥物的方法,注意輸入藥物的濃度及速度,輸液過(guò)程中多巡視,病人有主訴不適時(shí),應積極查找原因并給予處理。
4. 當患兒使用TPN治療時(shí),應現配現用,使用營(yíng)養液專(zhuān)用輸液器,可防止不溶性微粒進(jìn)入體內,減少微粒對血管壁的刺激,降低靜脈炎的發(fā)生率。輸完TPN后,正確封管,使藥物不沉積在血管壁上,減少刺激。
5. 由于此患兒四肢均有出血性皮疹,加上患兒本身血管通透性及脆性增加,預防是關(guān)鍵。