方劑學(xué) 08講 方劑的配伍（一）
上節課講到在遣藥組方階段，很關(guān)鍵的兩個(gè)環(huán)節。一個(gè)是把握方劑組成的基本結構，這君臣佐使的規律，第二個(gè)是配伍技巧，在這章當中，第一節我們重點(diǎn)討論方劑的配伍目的。
配伍這兩個(gè)字，配，它有組織和搭配的意思，藥物組織、搭配成一個(gè)方劑。伍有隊伍、序列的意思。做為配伍來(lái)說(shuō)，我們是利用藥物的功用，它各有所長(cháng)，因為藥物既是多功效的，彼此之間，功效都有各自的特點(diǎn)，這種特點(diǎn)，它各有所長(cháng)，各有所短，所以要通過(guò)合理的組織，合理的配伍，能夠調整它藥性的偏性，制約它的毒性，減緩它的毒性，增強它原有的功能，或者改變它的原有功能，消除、緩解它對人體的不良因素，發(fā)揮它的作用，有相輔相成的，有相反相成的這種綜合作用，使各具特性的藥物群體組合成一個(gè)有機整體，以符合辨證論治的要求。
總的目的是符合辨證論治、能夠針對病機體現治法，這樣的一種運用藥物的整合過(guò)程，中醫學(xué)稱(chēng)它為「配伍」。這是配伍的一種含義，用藥物通過(guò)配伍合成方劑，具有一種相輔相成，或者相反相成，產(chǎn)生這樣的綜合作用，這樣使得全方成一個(gè)有機整體，以符合辨證論治符合針對病機、體現治法的這個(gè)基本要求。 這是對通過(guò)藥物配伍成方的一個(gè)簡(jiǎn)要的歸納。那我們就要討論一下，單味的多功效的中藥，中藥大多數都是多功效的，雖然單味藥從現在觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，含有多種成分，而且在制劑過(guò)程中，比如說(shuō)湯藥，煎熬過(guò)程中，它各類(lèi)成分彼此還會(huì )發(fā)生作用，它這個(gè)功效，多功效的發(fā)揮方向，我們需要的往往是部分功效，那樣呢，怎么控制這個(gè)功效發(fā)揮方向，是一個(gè)很值得研究的問(wèn)題。
那么藥物功效發(fā)揮方向的控制因素，第一個(gè)就是配伍環(huán)境，這個(gè)很重要的，是個(gè)配伍環(huán)境。配伍環(huán)境就是說(shuō)藥物通過(guò)配伍，控制它的功效向某個(gè)方面去發(fā)揮。這里例子非常多，上節課談到的黃柏配伍蒼朮以后，它就可以治療濕熱痹癥，濕熱痿癥等；通過(guò)配伍知母以后，又擅長(cháng)于清虛熱、降虛火，就成為一種滋陰降火的基本結構，或者說(shuō)常用的一種組合，這就是通過(guò)配伍環(huán)境,控制它這個(gè)功效發(fā)揮方向。 當然，單獨用這個(gè)藥有沒(méi)有這類(lèi)作用，有些實(shí)驗證明也會(huì )有，但是就是說(shuō)通過(guò)這種配伍以后，控制它向這個(gè)方面特別發(fā)揮一個(gè)擅長(cháng)的特點(diǎn)。
比如象柴胡，我們常說(shuō)它三大功效：它發(fā)散是個(gè)解表藥，同時(shí)它疏肝理氣又能夠升舉清陽(yáng)。 發(fā)散的時(shí)候往往配伍，它配的，比如說(shuō)柴胡川芎相配，川芎也能發(fā)散，由于柴胡的發(fā)散的層次要比象麻黃、桂枝、羌活這一層次深一些，所以柴胡往往提它為解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪。羌活這一類(lèi)，它作用于太陽(yáng)，散表，那層次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是說(shuō)，如果說(shuō)和川芎相配，又兼顧到氣血并調，又能夠通過(guò)散表聯(lián)合起來(lái)，止痛作用較好。但對柴胡的止痛作用，應該是《五十二病方》就認識到了，但是后世逐漸地通過(guò)《傷寒論》以及以后的對半表之邪的發(fā)散，這么固定下來(lái)。柴胡配防風(fēng)，這一類(lèi)羌防類(lèi)的，基本上就是說(shuō)，方向就定的走向發(fā)散方向，控制向發(fā)散方向為主。
作為疏肝理氣藥，涉及到肝臟，針對了肝氣的郁結，或者肝氣氣機運行不暢。用它疏肝，要考慮到肝臟的一個(gè)生理功能，古人強調肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，特別強調陰陽(yáng)的平衡，特別害怕陰血不足造成的陽(yáng)亢，因為肝臟的一個(gè)生理特點(diǎn)，李忠梓在《醫宗必讀》里講，肝，東方之木，無(wú)虛不可補，補腎即以補肝，它的意思，肝多實(shí)證，但反過(guò)來(lái)，北方之水，指的腎，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即以瀉腎，就是說(shuō)腎多虛證肝多實(shí)證，那肝沒(méi)有虛證嗎？我們說(shuō)肝血不足，肝陰不足，實(shí)際上肝血不足，從治法上大多數是從益氣生血，或者補腎精的精血互相轉化來(lái)治。而肝陰不足，往往和肝腎陰虛，用滋水涵木的方法來(lái)治，直接補肝的方法很少使用，補肝虛，就拿四物湯一類(lèi)里面的結構，熟地滋補肝腎，帶有滋水涵木的特點(diǎn)。
那肝多實(shí)證，為什么強調它多實(shí)證呢？肝以疏泄為功用，藏血為體，體陰用陽(yáng)，強調兩者協(xié)調平衡，如果說(shuō)肝的功能虛弱，疏泄不及。按其它臟器來(lái)講，疏泄功能的衰退是屬于一種虛證，但肝臟的疏泄不及，它往往表現形式是以實(shí)證形式表現出來(lái)，而且很容易向實(shí)證方向轉化。
肝氣郁結不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降，表現出來(lái)的脅肋脹滿(mǎn)，情志不舒等等，都有一種實(shí)證的特點(diǎn)，而且很快郁而引起氣機上逆，或者郁而引起化熱、化火，之所以認為肝多實(shí)證。
當然陰血如果不足，也會(huì )造成肝的陽(yáng)亢，所以特別強調肝是剛臟，體陰用陽(yáng)，強調平衡問(wèn)題。因此用在疏肝的方里面，柴胡一般都要用柔肝養血相結合，所以柴胡配芍藥，就形成了調肝的最基本的結構，從漢代張仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，當時(shí)用于外邪侵犯人體，在入里過(guò)程當中郁遏人體陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣不能布達四肢，造成的陽(yáng)郁四逆證，當時(shí)是主要用于這個(gè)方面，到后來(lái)，宋金元以后，這種結構就轉化為治療臟腑方面的肝陰陽(yáng)失調的調肝的基本結構。四逆散大都用于肝脾失和，柴胡、芍藥是調肝的一種基本結構。因為柴胡恢復它的疏泄，芍藥針對藏血，陰陽(yáng)雙向調節，符合肝臟生理特點(diǎn)。所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遙散，柴胡疏肝散，很多結構都是體現了柴胡、芍藥的并用，這個(gè)結構是調肝的一種基本結構。
這個(gè)配伍環(huán)境下，決定了柴胡功效向疏肝方向發(fā)揮，所以它有一個(gè)配伍環(huán)境的一個(gè)決定，不能說(shuō)就寫(xiě)個(gè)柴胡，它有沒(méi)有理氣作用？它有理氣作用，但是你在針對肝臟的，恢復它疏泄這方面的，疏泄肝臟氣機應用當中，針對肝臟生理特點(diǎn)，充分考慮到疏泄和藏血兼顧，才是一種理想的組合。
柴胡用來(lái)升舉清陽(yáng)，升舉清陽(yáng)多和升麻相配。這里面它也有它的一個(gè)作用機理。作為升麻、柴胡來(lái)講，認識過(guò)程，歷史上有個(gè)過(guò)程，我前面說(shuō)了，在仲景時(shí)代，這柴胡認識到它止痛，這是從《五十二病方》開(kāi)始就認識的，從《傷寒論》的用法，以及同時(shí)代《神農本草經(jīng)》都沒(méi)有提到柴胡的升舉問(wèn)題。象升麻來(lái)講，升散很早認識到了，仲景方里開(kāi)始用它的升散。在唐代，對升麻清熱解毒的作用很重視。到了金元時(shí)代，升麻、柴胡的結合，認為是一種升舉的，特別是對虛證升舉的理想結構。當然像普濟消毒飲這些用升陽(yáng)散火，聯(lián)合用也有的。但是從對臟腑的氣機的升舉來(lái)講，它是根據中醫基礎理論來(lái)的。李東桓是強調補脾的，補脾胃，補土派，作為人體的氣機升降來(lái)說(shuō)，整個(gè)的五臟六腑形成一種整體平衡，和各系統自身的平衡，有這兩個(gè)特點(diǎn)。
人體的氣機升降中間，有三組主要矛盾。
一個(gè)是心和腎，腎藏精，心藏神。心神可以控制腎精，如果心神發(fā)生問(wèn)題了，也可以引起腎精的變化，心動(dòng)則神搖，神搖則精泄。我們很重視在這個(gè)心腎相交當中，對心神、腎精的一種調節，精和神它本身是生命的基本物質(zhì)，以及生命活動(dòng)外在的很重要的表現和控制因素，所以把它叫做升降的根本。古人說(shuō)，心腎，心火下交腎陰、腎水上濟心火。這里的水火，本質(zhì)上是心神。
這的問(wèn)題說(shuō)起來(lái)就復雜了，心火怎么是主要反映心神呢？人體之火有兩把火，一把是腎臟的，叫相火，命門(mén)之火，一個(gè)是心臟的君火，君主之官，它這個(gè)火是君火，古人很樸素地認為火對于人類(lèi)非常重要，最基本的兩大功能。一個(gè)是屬于溫熱功能。能量、能量來(lái)源、熱力的來(lái)源，所以說(shuō)五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)腎陽(yáng)，命門(mén)之火，是全身熱力來(lái)源。另一把火也是非常重要的。是對外在世界的一種反映能力：君火。所以比喻火是藏在心中的。比如心竅。心，形狀像個(gè)荷花，還沒(méi)開(kāi)方那種荷花，蓮花。你看那菩薩都是坐在蓮花寶座上的那這個(gè)就是表示佛祖心中留。心里面有個(gè)竅，心竅。那火通過(guò)心竅照出來(lái)，照到什么，就反映到什么。所以人的君火的作用，涵藏于心，燭照萬(wàn)物，能對外界正確的反映。不正確就產(chǎn)生兩種可能：
反應錯了，那是神智錯亂了。 還有一種可能，照不出去了。照不出去就兩個(gè)原因，一個(gè)原因火慢慢地物質(zhì)基礎不夠，要滅了。虛證，精血不足了，物質(zhì)基礎不夠了。還有一種可能是什么，心竅被閉上了。照不出去了。比如說(shuō)不管寒熱之邪蒙蔽心竅，當然還由于封建時(shí)代的意識，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外圍的那層，也叫心竅，那是燭照萬(wàn)物的直接那個(gè)窗口，照出去那個(gè)口子蒙蔽住了。由于心要清靜，最怕穢濁，所以凡是神智昏迷，神志異常，兼加痰濁，穢濁越多，昏迷程度越深；昏迷程度越深，開(kāi)竅當中豁痰開(kāi)竅這一類(lèi)藥就用得越多。比單純的熱邪，邪熱蒙蔽，從昏迷深度來(lái)說(shuō)，是不如這種痰熱蒙蔽，痰濁蒙蔽，這就是這個(gè)心火下交腎陰失職的君火，出現心神對腎精的控制失職。
腎精，腎水要上濟心火，使心火不亢，心火下交腎陰，使腎水不寒，形成了一種升降的對立統一。所以治療很多心腎病變，采取交通心腎，交通水火，水火既濟，這是升降的根本，涉及到生命的最基本物質(zhì)，和最基本的控制能力。
人體升降第二組矛盾呢？脾胃。脾胃把它稱(chēng)之為升降之中軸，有的叫中樞，過(guò)去叫軸。每個(gè)車(chē)上都有根軸，這根軸是起什么作用，起平衡作用，脾主升清，胃主降濁。由于它在中焦，所以這一個(gè)升降，涉及到全身的升降的一種平衡，其它臟器的失衡，往往影響到脾胃的升降的失衡。 這是第二組，升降，叫它升降之中軸。
第三組是肝肺。肝肺是升降之外輪，外面兩個(gè)輪子。肺其位居上，其位居上的它以降為主，雖然它宣發(fā)向上向外，肅降向下向內。自身形成對立統一。在整體中，它又是以降為主。因為它的降，它才能夠使得人體氣血津液由上達下，下行。既能通調水道，又能助心行血。 肝呢，居下焦，下焦主疏泄，廣義的疏泄，包括了向上向外的升發(fā)，包括了向下向內的疏泄，狹義疏泄。這名詞它有一個(gè)廣義狹義，所以這一點(diǎn)，疏泄升發(fā)構成了肝臟自身氣機升降的平衡，同時(shí)在整體當中，肺的肅降、肝的升發(fā)，又形成一個(gè)整體的平衡。
在生理上，大家都有這個(gè)體會(huì )，兩個(gè)人一生氣吵架了，肝的升發(fā)，升的發(fā)太過(guò)，大家一勸，不吵架了，吵架停止了，氣喘還在不停的進(jìn)行，為什么？肝臟升發(fā)太過(guò)了，肺氣降不下來(lái)，這樣兩個(gè)對立統一，互相有個(gè)制約問(wèn)題，如果肺氣不能正常肅降，降不下來(lái)，升發(fā)也會(huì )異常。你感冒風(fēng)熱，可以頭痛目赤，肝升發(fā)太過(guò)，肺氣不降，在咳嗽，肺氣降不下來(lái)，降不下來(lái)制約肝的升發(fā)，不夠，它就升發(fā)太過(guò)、
咳喘的病人會(huì )胸悶，肝疏泄會(huì )受到影響，所以我們在治療咳嗽，你看很多用藥里面，桑菊飲，桑葉和菊花在里面做君藥，疏散風(fēng)熱，疏散風(fēng)熱藥太多了，大家看中藥學(xué)上的疏散風(fēng)熱的藥很多，為什么偏偏選這兩個(gè)藥，這兩個(gè)藥歸經(jīng)都是既過(guò)肺經(jīng)，又過(guò)肝經(jīng)。既能夠清肺、肅肺，清肺包括疏散風(fēng)熱，肅肺，肅降肺氣，止咳，又能清肝、平肝。所以今后學(xué)到桑菊飲和羚角鉤藤湯，體會(huì )一下這兩個(gè)方里都用桑葉和菊花，就理解這種配伍結構了，就理解這種配伍結構的意義。否則你一說(shuō)桑葉、菊花疏散風(fēng)熱，當然了，桑菊飲是疏散風(fēng)熱的，那你就沒(méi)有古人精心選擇這種藥物配伍，它的目的。
就把這種配伍的技巧這個(gè)環(huán)節，把它忽略了。在升降的，剛才說(shuō)到三組，你看，一個(gè)升降的根本，一個(gè)升降的中軸，一個(gè)升降的外輪，有點(diǎn)像什么？有點(diǎn)像一架生命之車(chē)。古人沒(méi)有現在的汽車(chē)，有個(gè)圓的方向盤(pán)開(kāi)著(zhù)跑，古代是拉著(zhù)類(lèi)似于，不管再早的戰車(chē)那一類(lèi)，到后來(lái)的車(chē)，基本上都是兩根杠桿，兩個(gè)輪子，中間一個(gè)軸把它連起來(lái)，成為車(chē)子的最基本結構。所以它就是用這來(lái)比喻升降。作為升來(lái)講，最主要的氣，一個(gè)肝氣的升發(fā)，一個(gè)脾氣的升清，這是最主要的兩股氣，至于當升麻的作用可以協(xié)助脾的升清，升脾陽(yáng)，肝呢，可以幫助肝的升發(fā)，升發(fā)肝的清陽(yáng)，作為脾的清陽(yáng)、肝的清陽(yáng)同時(shí)升發(fā)起著(zhù)協(xié)同作用，當然升舉能力最強了，對這個(gè)認識是在方劑學(xué)這種藥物配伍的運用當中，到李東垣時(shí)代開(kāi)始成形，以后這兩個(gè)結合升清成為一個(gè)基本結構。
所以從柴胡這個(gè)例子來(lái)看，配伍環(huán)境，決定了它功效發(fā)揮的方向，決定了你想它向哪個(gè)功效發(fā)揮方向去努力。這種配伍結構。象我們講這個(gè)多功效的藥物，比如說(shuō)桂枝，調和營(yíng)衛，調和陰陽(yáng)，這都是在桂枝芍藥同用的情況下，古來(lái)這些方很多。后面講到桂枝湯，要講到它調和營(yíng)衛，也調和五臟陰陽(yáng)，這種基本結構都是以桂枝、芍藥作為基本結構。你用它來(lái)止痛，現代藥理實(shí)驗也證明，桂枝和細辛同用，從古代的當歸四逆湯，仲景，到孫思邈這個(gè)獨活寄生湯，這里很多方都是桂枝和細辛同配，現在實(shí)驗也證明，它鎮痛效果提高很快，比單味藥用要高得多。那你就單寫(xiě)一個(gè)桂枝在那，病人頭痛，你說(shuō)我加減，寫(xiě)一個(gè)它是止痛，它是在什么配伍環(huán)境下，向這個(gè)方向發(fā)揮作用呢？它又受這種配伍環(huán)境的影響。
象用桂枝溫陽(yáng)化氣的方很多，不管是苓桂朮甘湯、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白朮相配伍，這結構后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以變化，這基本結構加甘草，就是苓桂朮甘湯。中焦呢，中焦陽(yáng)氣不足水飲內停，如果豬苓澤瀉配上去，作用點(diǎn)就變成在下焦了。還是陽(yáng)虛不化，水失助潴留，但是在下焦。所以它是一種基本結構，后世應用這類(lèi)結構就很多了。很多衍生出來(lái)的后世方劑。
桂枝如果我側重用它來(lái)平?jīng)_降逆，屬于這種陽(yáng)虛，虛寒之氣之上逆的，那桂枝甘草湯，因為這是內生之寒，溫必兼補。桂枝甘草相配。如果陽(yáng)虛，兼水濕上逆，水氣上逆，和茯苓相配，這是常用的，而且茯苓還必須大劑量。后面要講到這一配伍，還和它用量特點(diǎn)有關(guān)。
如果要用桂枝用它溫經(jīng)活血，或者丹皮，或者桃仁，都要這一類(lèi)的相配。這一類(lèi)方，你看它一出現，肯定它是朝那個(gè)方向去的。
所以從這個(gè)桂枝多功效的配伍，配伍環(huán)境決定了它功效發(fā)揮方向，當桂枝和麻黃同時(shí)出現在一個(gè)方里的時(shí)候，不管是麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯這些，一看這個(gè)結構，那絕對是風(fēng)寒較重，發(fā)散風(fēng)寒。相當于附子無(wú)姜不熱，桂枝、麻黃相須，它才是能夠增強這個(gè)發(fā)汗作用，為什么呢？你看發(fā)汗的機理，陽(yáng)加于陰謂之汗，汗為心之液，從陽(yáng)氣蒸發(fā)陰液出來(lái)的過(guò)程，成為汗的過(guò)程，因為出汗是手段，目的是祛邪。出汗的過(guò)程要經(jīng)過(guò)哪些？要經(jīng)過(guò)陽(yáng)氣作用，溫分肉，肥腠理，司汗孔開(kāi)合。這樣出來(lái)。
桂枝擅長(cháng)解肌，解是松動(dòng)，肌是分肉，肌肉和肌肉之間它有膜，隔開(kāi)分肉，實(shí)際上它屬于三焦系統。然后到皮膚，皮毛，才有腠理毛竅，麻黃擅長(cháng)于開(kāi)竅腠發(fā)汗，腠理毛竅，強行打開(kāi)腠孔，桂枝擅長(cháng)于松動(dòng)分肉，蒸發(fā)陰液向外，所以叫解肌發(fā)汗。如果單用桂枝，單用麻黃的藥，發(fā)汗力量都不大，那《傷寒論》里這類(lèi)方很多。用桂枝有七十多個(gè)方，用麻黃都有十幾個(gè)方。那就是說(shuō)這兩個(gè)連用的時(shí)候，大大增加這種發(fā)汗解表作用。古人不像我們有現在這個(gè)邏輯分析，非要這樣一步一步，那個(gè)時(shí)候你想，竹板上刻字，說(shuō)多了話(huà)刻起來(lái)好麻煩。簡(jiǎn)要。到后來(lái)歸納它都叫相須。實(shí)際上是一種協(xié)同作用。這就是配伍環(huán)境，指揮了它的功效發(fā)揮方向。這些例子，歷史上應用這些藥非常多。這是談到配伍環(huán)境的一個(gè)決定。
第二個(gè)，用量特點(diǎn)也是我們要充分重視的。中醫的用量，包括用藥的用量，包括診斷中間中醫也有它的量的概念。這個(gè)將來(lái)我們講座再討論這個(gè)問(wèn)題。這里集中談遣藥組方的藥物的用量。而主要談，用量對功效發(fā)揮方向的控制因素。很多藥物，它多功效，往往受它的，既受配伍環(huán)境影響，也受用量特點(diǎn)影響。象較體現古人配方規律的，用茯苓它有平水氣上逆，平?jīng)_降逆作用的話(huà)，量都很大。你看在《傷寒論》里茯苓用量較大的，都有水氣上逆這個(gè)特點(diǎn)。就柴胡來(lái)說(shuō)，柴胡用在發(fā)散，一般來(lái)講，仲景都是用到他用量范圍的較大量。三錢(qián)以上，或者三兩以上。發(fā)散，散半表之邪。后世很多醫家用柴胡，在他本人用量范圍，都是用在散邪上量都較大。如果有時(shí)候大劑量用，有些醫家，它不是用在散邪，它要經(jīng)過(guò)炮制來(lái)控制它的因素，后面還有一種炮制控制它的功效發(fā)揮方向。多種因素的控制。作為疏肝理氣，一般都是中等劑量。
我們現在用柴胡，你用到15克，絕對發(fā)散了。走表，走半表半里，發(fā)散去了。散半表之邪。用到9克，12克，這一類(lèi)，那疏肝理氣，中等用量。你方開(kāi)對了，你用量用得很大，現在有些用量是盲目用量，越用越大。根本不考慮不同的藥量，對于它多功效中間功效發(fā)揮方向的影響。所以柴胡如果用來(lái)升舉。不同的醫家，你看李東垣用在補中益氣湯，張景岳用在舉元煎這一類(lèi)的，里面有升舉的藥，張錫純用在升陷湯里一些升舉的藥，都是小量。張錫純算是用量大的醫生了吧，石膏這些，有很多一斤一斤地用，但是他在用在升陷湯里面，一看那比例上，一錢(qián)。在他用量比例，就是很小的。所以要升舉清陽(yáng)，要小量。一個(gè)方開(kāi)對了，所以我有時(shí)出題考試學(xué)生，補中益氣湯處方分析，或者判斷題，病案，出個(gè)補中益氣湯證，下面開(kāi)個(gè)補中益氣湯加減方，我故意把柴胡用量開(kāi)到10克以上，就看你學(xué)生是否改得了這個(gè)錯誤。
那就不同的用量范圍，決定了功效發(fā)揮的不同方向。這種情況多。我們常說(shuō)那銀花，銀翹散里用它來(lái)輕清宣透，清涼解表。但是整個(gè)銀翹散，你看銀花、連翹好像是用一兩，但整個(gè)作成散劑以后，一次只抓出來(lái)總量的六錢(qián)，很小呀，分到銀花連翹頭上相對小了。但是你要看，銀花、連翹用在清熱解毒功效的發(fā)揮，治療瘡瘍腫毒方面，一般最小用量都是五錢(qián)。很多一兩、二兩地用。所以現在你看，一開(kāi)到清涼解表方的時(shí)候，銀花、連翹很多30克30克那么寫(xiě)。當然它可以解釋現在藥物質(zhì)量差，是不是全差呢？是不是這種用量的功效控制不住方向。至少說(shuō)明你心里不明白。藥量對藥物多功效的功效發(fā)揮方向的控制這個(gè)作用不清楚。
所以用量特點(diǎn)是很重要的。比如陳皮這個(gè)藥，它基本上大家用起來(lái)，有點(diǎn)像甘草這個(gè)和事佬一樣。很多方劑里有。特別是像汪昂《醫方集解》里面，喜歡到處添陳皮。但你不要忘了，他添的量不多，起到一種行氣化濕，特別有一種舒展氣機的作用。所以人們說(shuō)它欲升則升，欲降則降，欲泄則泄，欲補則補。學(xué)生有的時(shí)候問(wèn)，這個(gè)究竟是什么作用？陳皮是個(gè)什么作用？我想了想，給他們打個(gè)比方，比如說(shuō)，它這種理氣以后當然增強這個(gè)理氣以后調整功能，增強補泄作用，這有時(shí)候還好理解一點(diǎn)。補藥用它可以補而不滯，泄藥用它舒展氣機。氣行則消除病理產(chǎn)物順利，氣機舒暢則容易達到效果。
升降呢，你說(shuō)它究竟是升還是降？它有點(diǎn)像什么呢？你看大家在建筑工地上，地上打個(gè)洞，拿綱釬直照往下打，打得下去嗎？都要往下敲一下，搖兩下，又敲一下，搖兩下，它就向下。如果地上釘了一個(gè)木樁，或者鋼釬釘在地上，你要把它拔出來(lái)，光是直著(zhù)往上拔，拔得出來(lái)嗎？拔不出來(lái)。你需要拔一下，搖兩下，再拔一下，搖兩下，它就出來(lái)了。我就說(shuō)，這種升降當中，陳皮就起到搖兩下的作用。那搖兩下的作用，欲升則升，欲降則降，能夠增強它這個(gè)方面功效發(fā)揮。但是這個(gè)是用量不大的?；驹诜街卸际亲髯羲庍@一類(lèi)的。
如果它要來(lái)作君藥，像橘皮竹茹湯，那里面要注意用量特點(diǎn)。它來(lái)和胃，這種理氣作用，像和胃這個(gè)，降逆這方面，治嘔吐。這方面用都是大劑量?，F在一開(kāi)都是20克以上，它才有效果。包括竹茹這些，雖然很輕，你都要較大劑量才行。不是說(shuō)方背下來(lái)就行了。要注意它的用量特點(diǎn)。一個(gè)方要注意用量特點(diǎn)。
有的學(xué)生方背了不少，到臨床開(kāi)出來(lái)的藥很清楚，用量上不知道。你說(shuō)它那個(gè)效果怎么能好？這就是動(dòng)手能力。所以老在說(shuō)學(xué)生動(dòng)手能力，不是光是在一個(gè)你會(huì )量量血壓，你會(huì )打打針，輸輸液，你會(huì )作現代診斷那一套，中醫的動(dòng)手能力，這個(gè)鍛鍊。包括理論提高和實(shí)踐當中的應用。像這一類(lèi)的，由于一些教學(xué)的特點(diǎn)，不強調這個(gè)。那談何動(dòng)手能力呢？所以用量特點(diǎn)是多功效單味中藥，在功效發(fā)揮當中，控制因素里的很重要一點(diǎn)。我想通過(guò)舉一些例子，在掌握中藥基礎上補充這一知識，對于后面方劑結構分析有一定好處。
第三個(gè)炮制方法，這點(diǎn)可能都比較清楚。中藥學(xué)里面藥物都有相應的炮制?，F在作為中藥學(xué)很少，離臨床實(shí)用差得比較遠，還要參考有關(guān)的書(shū)籍，有關(guān)醫家的醫籍。作為方劑學(xué)上面，很多要忠于原書(shū)對這個(gè)藥的炮制方法。要注意這個(gè)。所以像跌打損傷里面，很多方大黃用的量都很大。那為什么它的功效方向，不是主要向泄下發(fā)揮呢？它往往酒制，用酒制走血分。它反而瀉下作用就減緩了。當然后面還要講煎服法。煎服法它又不是后下。所以它加上這個(gè)以后，就控制它向血分?；钛鲞@方面去了。因為它指揮它功效方向，這個(gè)和炮制也很有關(guān)系。
我們剛才說(shuō)像柴胡理氣，它這個(gè)作用氣分當然為主。你要控制它的話(huà)，它向血分去也用酒，用酒制。為什么李東垣的復元活血湯，他用柴胡用得很好。同一個(gè)人。升舉用量很小。他用生柴胡用量很小，升舉，他用這個(gè)復元活血湯，跌打損傷用柴胡，用量五錢(qián)，這在李東垣用量的范圍內不得了。那是大劑量。他這用來(lái)治療跌打損傷引起損傷胸脅，痛不可忍，所以炮制方法決定了一個(gè)功效發(fā)揮方向。
這里例子太多，只能簡(jiǎn)單舉一點(diǎn)，為什么棗仁炒一炒治失眠，如果生的，它治好眠，所以開(kāi)那個(gè)方子上面，沒(méi)有炮制的規定的話(huà)，怎么不影響功效發(fā)揮方向？
我們用麻黃，生麻黃發(fā)散，炙麻黃宣肺平喘止咳這方面擅長(cháng)。如果風(fēng)寒感冒，既要發(fā)散，又要宣肺，發(fā)散不想它太重，那開(kāi)麻黃絨，藥店里不是有那個(gè)東西，咚咚咚一敲，麻黃油揮發(fā)一些了，那減緩它發(fā)散力量。那就發(fā)散、宣肺兼顧。麻絨，這類(lèi)簡(jiǎn)單的炮制方法，都對它的功效有直接的影響。所以過(guò)去的中醫很多，自己家里比如開(kāi)個(gè)藥房，過(guò)去傳統是這樣。它用哪個(gè)藥，用什么炮制？它都會(huì )把握。那就形成一條龍的服務(wù)了。這是保證療效的很重要的一些因素。當然，按這類(lèi)的一張方開(kāi)下來(lái)，配伍環(huán)境，用量特點(diǎn)，炮制方法，再結合后面煎服方法，劑型選擇等等。你說(shuō)你五分鐘開(kāi)個(gè)方，你行不行？不可能。再說(shuō)用電腦，也不可能。也是仔細要琢磨分析的，根據每個(gè)人的病情。
煎服方法前面我舉過(guò)一些例子了。煎藥、服藥方法。對功效發(fā)揮方向的影響。這個(gè)方向，還包括對副作用產(chǎn)生不產(chǎn)生這個(gè)影響。比如《內經(jīng)》說(shuō)，治寒以熱，涼以行之。治熱以寒，溫以行之。服法方面的反佐用法。這個(gè)臨床上很實(shí)用的。你要服用這種溫藥，姜桂附這種溫熱藥。你把它放涼一點(diǎn)，不要乘熱喝。藥大家有些都叫乘熱喝。有些不能乘熱喝。放涼一點(diǎn)喝，副作用小。臨床反映得很小。所以這個(gè)服用方法，那是醫生開(kāi)醫矚的時(shí)候，叫病人應當遵守什么？對于你功效發(fā)揮來(lái)說(shuō)，是個(gè)很重要的因素。
煎藥方法，我們談了像銀翹散一樣，煎時(shí)間長(cháng)了，就不是治療風(fēng)熱外感的方。就是傾向于清熱解毒方面的作用。這類(lèi)對于煎藥來(lái)講，服藥來(lái)講，古方里很多很認真，如九味羌活湯，同樣的方，同樣的量，原書(shū)在《此事難知》里面，記載張元素的用法，它要急汗熱服，以羹粥投之；緩汗溫服，而不用湯投之也。急汗，病很重，外感風(fēng)寒濕較重，那就急汗，要它發(fā)汗，那就要熱服。熱服就是趁熱喝下去。同時(shí)還要仿照仲景方法，喝點(diǎn)熱稀飯，或者熱開(kāi)水。幫助發(fā)汗。緩汗溫服，它是指的對這個(gè)病比較輕，風(fēng)寒濕邪比較輕，開(kāi)了這個(gè)方以后，服藥的時(shí)候溫服，不要趁熱，不要太燙，溫的時(shí)候喝。而且你也不用湯投之也。不用喝稀飯，喝湯。你看，這同樣一個(gè)方，服用方法不同。它功效發(fā)揮的大小有影響。直接影響到你的療效。
當然還有一些情況，服法和注意這些使用來(lái)說(shuō)，比如有個(gè)常用藥叫吳茱萸，吳茱萸大家都知道，常用藥。它既能疏肝，又能溫肝胃之寒，還能降逆，降肝胃濁陰之氣上逆，很好的一個(gè)溫肝胃，降濁陰，這樣一個(gè)藥，本身是可以治療胸悶，肝經(jīng)濁陰之氣上逆，胸悶、頭昏、頭痛。也有和胃降逆止嘔作用。但它的副作用反應的現象也是這個(gè)，副作用反應出來(lái)，喝了以后，有時(shí)候過(guò)了一二十分鐘，開(kāi)始頭昏、胸悶、惡心就開(kāi)始出現。那病人就不敢吃了。他說(shuō)，我本來(lái)就這方面不舒服，現在更厲害了，不敢吃了。
發(fā)現這個(gè)問(wèn)題，我是在八十年代后期，八八、八九年，帶年輕老師一起到基層看病去，我們四川省有個(gè)劍閣縣，這個(gè)地方盛產(chǎn)吳茱萸，他們說(shuō)都拿到外面去賣(mài)了。收購藥材的很多都跑到這個(gè)地方買(mǎi)，但我想起來(lái)我在藥房，我在看病時(shí)開(kāi)的方子，開(kāi)了兩天，藥房就說(shuō)吳茱萸缺貨，沒(méi)了。吳茱萸應該是用，六陳，歌里面，陳者良。麻黃、狼毒、枳殼、半夏、陳皮、吳茱萸，這是要放一放，不是新鮮的拿下來(lái)就用，陳者良，要陳久一點(diǎn)才效果好。
我說(shuō)你們這里這么多，你們怎么不會(huì )自己也用呢？自己又不買(mǎi)，賣(mài)出去當然是可以的。但是你們賣(mài)得太便宜了。我了解，成都荷花池藥材市場(chǎng)全國有名，吳茱萸當時(shí)是128塊一公斤，當時(shí)價(jià)，八十年代。他們那里賣(mài)出去15塊錢(qián)一公斤。我說(shuō)沖這個(gè)價(jià)，我都愿意到這里來(lái)做藥材生意了。所以很多人到那里去收購吳茱萸，你們?yōu)槭裁床挥?？后?lái)有一次給他們講座，一個(gè)小時(shí)，就是縣里學(xué)術(shù)講座，用一個(gè)小時(shí)去講吳茱萸的應用。按吳茱萸的用法來(lái)說(shuō)，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，減輕它的毒副作用。比如說(shuō)，有三個(gè)方面，過(guò)去也是書(shū)上、教參這些，你看其他醫生都應用了，
首先一個(gè)，喝吳茱萸不能夠乘熱喝，要放涼一點(diǎn)喝。這在《內經(jīng)》告訴我們的。吳茱萸是大辛大熱的，治寒以熱，涼以行之。服法上的反佐。
第二點(diǎn)，用吳茱萸最好配黃連。這多少年人們總結到的一種配伍規律，不僅僅左金丸里面這樣配伍，而且反過(guò)來(lái)，左金丸里的黃連和吳茱萸有個(gè)相惡配合，黃連在實(shí)際應用中，可以減弱、控制吳茱萸的毒副作用。同用以后副作用會(huì )減輕?，F在包括吳茱萸湯這一類(lèi)，當歸四逆加吳萸生姜湯這一類(lèi)，我用吳茱萸，寫(xiě)了吳茱萸我后面都跟一個(gè)藥，跟個(gè)黃連，寫(xiě)上吳茱萸，比如開(kāi)六克，吳茱萸不適宜太多，6~9克這個(gè)就不錯，后面總開(kāi)個(gè)3~4克的黃連。就像我開(kāi)附子，后面都跟著(zhù)芍藥，這個(gè)配伍環(huán)境能夠控制它的副作用。這是第二個(gè)要注意應用的。
第三個(gè)呢，喝了這個(gè)藥以后，先關(guān)照病人，喝了藥你在床上躺20到30分鐘，休息一下。他可能能接受。而且躺的時(shí)候，如果出現胸悶，有點(diǎn)頭昏，告訴他這是正常的，一會(huì )兒就過(guò)去了。講這么兩句關(guān)照的話(huà)，大有好處。你如果不說(shuō)這個(gè)，他一喝，藥物有的這一些反應，它出現了。他一想，哎呀，我吃這個(gè)藥以后頭昏胸悶厲害了，肯定這個(gè)藥出問(wèn)題了。喝了一道，下一道煎熬好不敢喝了。你要是告訴他有這種反應的可能性，你躺一二十分鐘就過(guò)去了。那他一喝，躺了，如果有一點(diǎn)這個(gè)感覺(jué)，唉，這醫生估計得還挺準，以后他更有信心吃你的藥。所以講不講一句話(huà)的效果很不一樣。
目前來(lái)說(shuō)，用方涉及多種因素，剛才涉及到一些醫囑了，現在大家注意很少，很少教給學(xué)生，大生產(chǎn)教育，課堂上這些實(shí)用的東西涉及得少了。所以在這類(lèi)不知道的情況下，你往往遇到病人來(lái)，唉呀，我頭昏胸悶更厲害，還想吐，你這藥是不是開(kāi)錯了。年輕老師一聽(tīng)就是無(wú)所措手足，所以這一類(lèi)，煎法、服法，它是直接影響到功效發(fā)揮的方向。
劑型選擇也很重要，九味羌活湯為什么叫湯？如果讀那個(gè)原著(zhù)，多讀幾行字，你就會(huì )發(fā)現，后面寫(xiě)的這個(gè)方，九味羌活湯治雜病如神，包括了痹證，里面寫(xiě)了，痹證。而且治痹證它說(shuō)，用丸有效。用丸劑更好。要用丸劑才有效。所以七十年代曾經(jīng)出過(guò)九味羌活丸，主治里頭一條還是寫(xiě)的治感冒，外感風(fēng)寒濕，人們就說(shuō)，九味羌活丸這個(gè)治感冒好像效果差，我記得我工作當時(shí)那個(gè)醫院，曾經(jīng)買(mǎi)來(lái)九味羌活丸，賣(mài)不掉，過(guò)期了倒掉。那個(gè)年代。后來(lái)慢慢我教方劑以后逐漸慢慢才恍然大悟，那是用于痹證要作丸劑，痹證和感冒是兩個(gè)病。治法上一個(gè)是用藥時(shí)間要長(cháng)，痹證不是你一付藥兩付藥就好了。
所以不同的劑型，后面要講到劑型，劑型有它適用的一個(gè)標準。不同病、不同藥、不同特點(diǎn)，采用不同劑型。并不是單純一句劑型改革口號，什么都適應改革。改革當中要適應它，這是我們科研需要研究的。既保持療效，又要方便服用。這個(gè)才行。但這其中的份量里面，療效是第一的。不是光方便。方便就拿一些那藥嚼就是了，對吧？你會(huì )作這劑型的選擇，劑型是歷代的醫家，我們的祖宗們，一代一代摸索出來(lái)的成果，現代化以后，我們手段更好了，那你應該更方便服用，更節省藥材，同時(shí)療效更好，這才是前提。所以象劑型不同，這個(gè)是不同。后面因為劑型更換變化還要討論，還要講，所以這里就舉這一個(gè)例子。
所以藥物功效發(fā)揮方向的控制因素很多，我這里僅先總結這幾個(gè)方面，因為這幾個(gè)方面是直接聯(lián)系到我們具體方劑。大家在學(xué)習、討論、講解，研究方劑時(shí)最關(guān)鍵，一定要注意。否則是你講的書(shū)上的方，而不是講的實(shí)用中的方。這是有區別的。學(xué)生雖然全背下來(lái)了，回去他用不一定有效。所以有些對方劑的療效，學(xué)生動(dòng)手能力這些，我覺(jué)得這些都是實(shí)在的，具體的。