撰文：南方醫科大學(xué) Mie
專(zhuān)家審核：江蘇大學(xué)附屬醫院 李晶 教授
近期，國內細胞治療行業(yè)相繼傳來(lái)喜訊，從政策到新產(chǎn)品上市，都釋放出了振奮人心的訊號：
NO1：《細胞治療產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量管理指南（試行）》發(fā)布：
國家藥監局核查中心正式發(fā)布了《細胞治療產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量管理指南（試行）》，為細化和完善細胞治療產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)化階段生產(chǎn)質(zhì)量管理方面的技術(shù)要求，旨在為細胞治療產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)提供指導意見(jiàn)，同時(shí)，也可作為監管機構開(kāi)展各類(lèi)現場(chǎng)檢查的重要參考。
NO2：我國又一款CAR-T細胞藥物上市申請獲受理：
我國國家藥品監督管理局（NMPA）已受理澤沃基奧侖賽注射液的新藥上市申請（研發(fā)代號：CT053）。澤沃基奧侖賽注射液(CT053)是一種用于治療復發(fā)╱難治多發(fā)性骨髓瘤的全人抗自體BCMA CAR-T細胞候選產(chǎn)品，于2020年獲得國家藥監局的突破性治療藥物品種。
NO3：國內上市CAR-T產(chǎn)品新適應癥擬納入優(yōu)先審評：
中國國家藥監局藥品審評中心（CDE）官網(wǎng)最新公示，國內上市CAR-T藥物阿基侖賽注射液新適應癥申請擬被納入優(yōu)先審評，擬開(kāi)發(fā)用于成人大B細胞淋巴瘤患者的二線(xiàn)治療。此前，阿基侖賽注射液于2021年6月獲得中國國家藥監局（NMPA）批準，用于治療既往接受二線(xiàn)或以上系統性治療后復發(fā)或難治性大B細胞淋巴瘤成人患者。
CAR-T：開(kāi)啟癌癥治療飛機加導彈的時(shí)代
近年來(lái)，細胞治療，尤其是免疫細胞治療在我國快速發(fā)展。目前我國已經(jīng)有2款CAR-T免疫細胞治療獲批上市，近期又有新的上市申請獲受理，以及新適應癥擬納入優(yōu)先審評，這意味著(zhù)CAR-T免疫細胞治療在臨床和市場(chǎng)上有著(zhù)廣闊的前景。
CAR-T免疫細胞治療就是將人體的T免疫細胞提取出來(lái)，在體外用基因編輯等高科技方法，將T細胞這個(gè)普通‘戰士’改造成CAR-T ‘超級戰士’，讓它具備強大的作用，然后回輸到體內殺傷腫瘤。天津市第一中心醫院血液科主任醫師趙明峰教授在采訪(fǎng)時(shí)針對CAR-T療法表示，這就好比我們以前是‘小米加步槍’，現在換成了‘飛機加導彈’。
然而，CAR-T免疫療法的發(fā)展仍然有很多困難需要克服，其缺點(diǎn)包括成本昂貴、耗時(shí)、存在潛在不良毒性作用（例如細胞因子釋放綜合征）等，異體CAR-T有發(fā)生移植物抗宿主?。℅VHD）的風(fēng)險，此外，CAR-T療法在實(shí)體瘤中存在一定的治療局限性。為了彌補上述缺陷，科學(xué)研究者發(fā)現用NK細胞取代T細胞是或許一種有效的解決方案。由此，CAR-NK 掀起了一股新的熱潮。
淺談未來(lái)抗癌新利器-CAR-NK
2020年，CAR-NK免疫細胞治療曾被權威學(xué)術(shù)期刊《自然-醫學(xué)》納入度生物醫學(xué)領(lǐng)域的十大矚目進(jìn)展之一。近年來(lái)，關(guān)于CAR-NK的研究報道相繼發(fā)表，近期有綜述系統總結了CAR-NK療法在血液惡性腫瘤和實(shí)體瘤中的臨床前和臨床應用結果[1]。
相比于CAR-T療法，CAR-NK療法具備以下優(yōu)點(diǎn)：
[1]CAR-NK細胞與CAR-T細胞之間的比較
CAR-NK的優(yōu)勢
1、NK細胞能夠在沒(méi)有人類(lèi)白細胞抗原（HLA）限制的情況下靶向腫瘤，所以幾乎很少甚至不會(huì )出現CVHD情況；
2、細胞來(lái)源廣泛，包括外周血、多能干細胞和NK細胞系等都可用于CAR-NK細胞的構建，可大規模衍生；
3、存在多種殺滅腫瘤細胞的方式如分泌細胞毒性顆粒、接受受體信號消除靶標等，且很少甚至不會(huì )對健康的細胞產(chǎn)生影響；
4、技術(shù)要求性較低、有許多適用方法可在確保NK細胞活力情況下將其擴增到所需數量，之后配備CAR結構。
值得一提的是學(xué)者發(fā)現CAR-NK細胞和CAR-T細胞的組合策略可能是有益的，眾多體外和體內研究結果表明二種細胞聯(lián)合靶向CD19有助于細胞獲得令人滿(mǎn)意的殺傷性和持久性，同時(shí)減少與CAR-T細胞相關(guān)的潛在不良毒性。
CAR-NK細胞在血液惡性腫瘤及實(shí)體瘤領(lǐng)域開(kāi)展的臨床前及臨床研究，首先需要明確疾病較為典型的靶點(diǎn)，之后構建相應的CAR-NK細胞進(jìn)行靶向殺傷，從而達到緩解疾病、治療疾病的目的。
[1]CAR-NK細胞從選擇細胞來(lái)源到發(fā)揮作用示意圖
CAR-NK細胞在血液惡性腫瘤中的應用
B細胞惡性腫瘤背景下的CAR-NK細胞療法：B細胞惡性腫瘤背景下常見(jiàn)的疾病有淋巴瘤、白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。多項淋巴瘤研究發(fā)現，CD19是基于CAR的治療策略的最有利靶標。在動(dòng)物實(shí)驗跟細胞實(shí)驗中具有抗CD19 CAR構建體的NK-92細胞可發(fā)揮令人滿(mǎn)意的針對CD19的惡性腫瘤殺傷能力，且還能限制繼發(fā)性NK淋巴瘤的風(fēng)險。
在多發(fā)性骨髓瘤疾病中，CD319（CS1）是設計CAR-NK細胞的突出靶點(diǎn)，動(dòng)物實(shí)驗發(fā)現具有抗CS1 CAR的NK-92細胞輸注到多發(fā)性骨髓瘤小鼠模型中可很好的抑制癌細胞生長(cháng)、延長(cháng)動(dòng)物存活時(shí)間；細胞實(shí)驗證實(shí)用抗CS1 CAR構建體轉導的兩個(gè)NK細胞系能夠在體外分泌IFN和根除表達CS1的細胞。研究者還評估了在多發(fā)性骨髓瘤中CAR-NK靶向CD138的療效，發(fā)現其對于腫瘤抑制也存在較好的作用。
T細胞惡性腫瘤背景下的CAR-NK細胞療法：在T細胞惡性腫瘤領(lǐng)域，CAR-NK細胞療法似乎比CAR-T細胞療法更有效，因為后者可能由于正常和惡性T細胞之間存在聯(lián)合抗原而導致免疫缺陷。CAR-NK細胞已被證明對靶向幾種不同抗原的T細胞惡性腫瘤有效，如體外實(shí)驗證實(shí)攜帶靶向CD3，CD5和CD7的CAR-NK細胞在對T細胞白血病和T細胞淋巴瘤有令人滿(mǎn)意的細胞毒性。
骨髓惡性腫瘤背景下的CAR-NK細胞療法：常見(jiàn)的骨髓惡性腫瘤有骨髓增生異常綜合征（MDS）和急性髓系白血?。ˋML）。在A(yíng)ML中使用CAR-T細胞沒(méi)有意義，因為靶抗原同時(shí)在白血病原始細胞和健康祖細胞上表達，而CAR-NK細胞則不會(huì )有此弊端。在白血病領(lǐng)域，最常見(jiàn)的便是配備抗CD123的CAR-NK細胞，眾多體外實(shí)驗證實(shí)其通過(guò)分泌毒性顆粒及細胞因子發(fā)揮殺傷作用，達到抗癌目的。
而在一個(gè)小樣本臨床實(shí)驗中（3例復發(fā)/難治性AML患者），患者接受了表達抗CD33 CAR構建體的NK-92細胞輸注，耐受性良好，療效可觀(guān)且沒(méi)有不良事件。
CAR-NK細胞在實(shí)體瘤中的應用
[1]當前開(kāi)展的CAR-NK治療血液惡性腫瘤、實(shí)體瘤研究
膠質(zhì)母細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤背景下的CAR-NK細胞療法：在腦腫瘤膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）中，幾項CAR-NK研究認為表皮生長(cháng)因子（EGFR）是一個(gè)新的靶點(diǎn)，多項研究發(fā)現抗EGFR的CAR-NK細胞有助于增強體外細胞毒性以及在GBM小鼠模型中起到殺滅腫瘤、抑制腫瘤生長(cháng)的目的。
有趣的是，與單靶向CAR構建體相比，使用具有雙CAR構建體（抗EGFR和抗EGFRvIII）的NK-92細胞細胞毒性更為優(yōu)越，殺傷作用更強。而在神經(jīng)母細胞瘤中，新型Vα24 NKT細胞表達抗GD2特異性CAR構建體和IL-15的應用在動(dòng)物模型中發(fā)揮著(zhù)令人滿(mǎn)意的抗腫瘤反應，早期臨床試驗結果表明，這些細胞可擴增到所需數量并安全地用于治療NB患者（NCT03294954）。
乳腺癌背景下的CAR-NK細胞療法：在乳腺癌（BC）中，只要存在基因擴增和重排，便會(huì )出現HER2激活，所以研究者構建了抗 HER2的CAR-NK細胞，細胞實(shí)驗證實(shí)CAR-NK細胞可以殺傷HER-2 BC細胞系、三陰性乳腺癌（TNBC）細胞系等，而將細胞注射到BC小鼠模型中發(fā)現小鼠腫瘤變小，而且還減少了肺轉移的發(fā)生。
卵巢癌背景下的CAR-NK細胞療法：當前發(fā)現卵巢癌（OC）中主要存在兩個(gè)靶抗原，第一個(gè)是跟乳腺癌一致的HER2，第二個(gè)則是間皮素（MSLN），一些研究發(fā)現抗MSLN CAR-NK細胞可以消除MSLN細胞系并延長(cháng)OC小鼠模型的存活。此外，由于葉酸受體α（FRα）在OC中高度表達，因此它也成為CAR NK細胞治療的有希望的靶標。研究者從開(kāi)始至今，一共構建了三代抗FRα CAR-NK細胞，每一代細胞都可以在體外靶向并殺死表達FRα的OC細胞，而第三代抗FRα CAR-NK細胞在細胞毒性方面更有效，并推遲了OC小鼠模型的死亡。
消化系統癌癥背景下的CAR-NK細胞療法：在結腸癌（CRC）中，使用抗NKG2D CAR-NK細胞對于結直腸癌細胞系有著(zhù)很好的細胞毒性作用，在攜帶CRC腫瘤的小鼠模型中也表現出顯著(zhù)的抑制腫瘤生長(cháng)、縮小腫瘤的作用。此外，將這些細胞局部輸注給三名轉移性CRC患者可減少腹水的產(chǎn)生，并減少兩名患者腹水中的癌細胞，在最后一例結腸癌肝轉移患者中進(jìn)行了超聲引導的經(jīng)皮抗NKG2D CAR-NK細胞注射，發(fā)現肝臟腫瘤迅速消退。一項小樣本臨床研究證實(shí)每周將靶向ROBO-1的慢病毒轉導CAR-NK細胞注射到肝受累的胰腺癌患者中，發(fā)現患者生存時(shí)間延長(cháng)，期間沒(méi)有任何嚴重不良事件。
CAR-NK臨床發(fā)展的挑戰
如上所述，CAR-NK細胞的臨床前和早期臨床結果令人鼓舞，靶點(diǎn)有效，作用強大，值得進(jìn)一步研究與開(kāi)發(fā)。
目前，CAR-NK治療領(lǐng)域仍處于起步階段，在后續試驗中面臨著(zhù)一定的挑戰：
1、NK細胞的最佳來(lái)源、最佳載體系統還未確定；
2、CAR-NK細胞的持久性和運輸仍存在弊端；
3、在實(shí)體瘤領(lǐng)域，靶抗原的缺乏和異質(zhì)性、解剖學(xué)障礙、腫瘤部位的運輸不足以及腫瘤微環(huán)境（TME）的限制等都是需要攻克的難點(diǎn)；
4、CAR-NK療法存在一定的副作用如炎癥細胞因子升高等。
種種挑戰意味著(zhù)CAR-NK真正進(jìn)入臨床還需要一定時(shí)間，但相信隨著(zhù)技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)將會(huì )見(jiàn)到CAR-NK細胞在臨床上大放異彩。
參考文獻：
[1] Baghery Saghchy Khorasani A, Yousefi AM, Bashash D. CAR NK cell therapy in hematologic malignancies and solid tumors; obstacles and strategies to overcome the challenges. Int Immunopharmacol. 2022 Sep;110:109041.
鏈接：
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1567576922005252
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